RIVM: Ondergrens vaccinatiegraad niet te bepalen

Publicatiedatum webpagina: 19-10-2019

Op 1 juli 2019 heeft de commissie kinderopvang en vaccinatie het advies ‘Prikken voor elkaar’ aangeboden aan staatssecretaris Blokhuis (CU) van VWS en aan staatssecretaris Tamara van Ark (VVD) van SZW. Op 11 oktober hebben beide staatssecretarissen de kabinetsreactie aan de Tweede Kamer aangeboden. Daarin staat:

…”U vindt dit rapport als bijlage bij deze brief. Het RIVM concludeert in het rapport dat er geen wetenschappelijke basis is voor een harde ondergrens. Wel zijn er volgens RIVM mogelijkheden om op basis van andere gegevens te bepalen of landelijk of lokaal aanvullende maatregelen noodzakelijk zijn.”

Hieronder volgt een samenvatting van die bijlage van het RIVM. Het advies van het RIVM staat in de paragraaf “Aanbevelingen” van hun notitie. De opmerkingen bij de samenvattingen en het nawoord zijn van Onderzoekvaccins.

De notitie van het RIVM: Een ondergrens voor de vaccinatiegraad in Nederland

(definitief: 25-09-2019)

RIVM: Aanleiding voor deze notitie

Op 11 april 2019 schreef staatssecretaris Blokhuis aan de Tweede Kamer dat hij het RIVM zou vragen te adviseren wat een ondergrens is voor de vaccinatiegraad van de afzonderlijke vaccinaties uit het Rijksvaccinatieprogramma, voordat de volksgezondheid in gevaar komt.

“Bij de term “ondergrens” wordt vaak gedacht aan de 95%-grens voor de vaccinatiegraad van mazelen, waar de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) wereldwijd naar streeft om mazeleneliminatie1 te bereiken. Die WHO-ondergrens van 95% is gebaseerd op de zogeheten kritische vaccinatiegraad, dat is de vaccinatiegraad die in een goed gemengde populatie van voldoende grootte nodig is voor eliminatie van een infectieziekte door massavaccinatie. Bij een vaccinatiegraad gelijk aan of hoger dan deze kritische vaccinatiegraad kunnen grootschalige epidemieën niet meer optreden en kan de infectie zich niet handhaven in de bevolking.”…

Opmerkingen van Onderzoekvaccins

Het RIVM geeft aan dat de kritische vaccinatiegrens van 95% geen harde grens is maar een streefwaarde van de WHO.

Het idee is dat er bij een vaccinatiegrens van 95% groepsbescherming ontstaat. Dat gebeurt echter alleen als er sprake is van een goed gemengde populatie van voldoende grootte. Nederland voldoet niet aan de voorwaarde van een goed gemengde populatie. De samenleving is opgebouwd uit kleinere sociale eenheden (school, werk, kinderopvang, thuis) waartussen mensen zich verplaatsen. Dat betekent dat het concept van groepsimmuniteit niet op de Nederlandse situatie van toepassing is. En dus ook niet op kleinere sociale eenheden zoals scholen en kinderdagverblijven.

Het argument dat de vaccinatiegraad omhoog moet om groepsimmuniteit te bereiken wordt dus door het RIVM zelf naar het land der fabelen verwezen.

Verder is het niet meer dan een verwachting dat er geen grootschalige mazelen uitbraken zullen plaatsvinden als in Nederland de vaccinatiegraad boven de 95% zit. Maar ook dan blijven lokale uitbraken mogelijk. Let op: het is een verwachting.

RIVM: De kritische vaccinatiegraad

Het percentage dat immuun moet zijn om groepsbescherming te bereiken hangt af van het basisreproductiegetal (aangeduid met “Ro”). Dat is het aantal personen dat door 1 besmette persoon besmet kan worden in een omgeving waarin niemand besmet of immuun is.

De vaccinatiegrens om groepsbescherming te bereiken wordt berekend met de volgende formule:

(Ro-1)/Ro

Hoe meer mensen door 1 persoon worden besmet hoe hoger de vaccinatiegrens moet liggen om groepsbescherming te bereiken. Mazelen is zeer besmettelijk. Het RIVM gaat uit van een Ro bij mazelen tussen de 12 en 23. Dat betekent dat de verwachte groepsbescherming optreedt bij een vaccinatiegraad tussen de 92% en 96%.

Opmerkingen van Onderzoekvaccins

Hoe hard de grenzen 12 en 23 van het basisreproductiegetal bij mazelen zijn is niet duidelijk. Uit een onderzoek van Michiel van Boven uit 2010 [1] kwam een Ro van 30 naar voren. Hierbij ligt de vaccinatiegrens op 97% om groepsbescherming te bereiken.

[1] Estimation of measles vaccine efficacy and critical vaccination coverage in a highly vaccinated population, Michiel van Boven. Journal of the Royal Socity Interface (2010) 7, 1537–1544 doi:10.1098/rsif.2010.0086 – Published online 14 April 2010

Als de afbakening van die grenzen van basisreproductiegetal nog niet vastliggen geeft dat onzekerheid bij het vaststellen van een streefwaarde. Ook moeten we niet uit het oog verliezen dat het belang van een streefwaarde beperkt is. We hebben immers geen goedgemengde opbouw in onze samenleving waardoor het concept van groepsimmuniteit niet van toepassing is.

RIVM: Kanttekening bij de kritische vaccinatiegraad

– Het concept van de kritische vaccinatiegraad veronderstelt één grote, goed gemengde populatie. De kritische vaccinatiegraad is niet van toepassing:

    • op kleine populaties zoals scholen of kinderdagverblijven;
    • wanneer er sprake is van clustering van ongevaccineerden in de populatie;
    • wanneer het percentage immunen bij contacten thuis en op school of op het werk sterk afwijkt van het landelijk percentage immunen.

– De vaccinatiegraad is niet hetzelfde als het percentage immune mensen:

    • Oudere geboortecohorten hebben mogelijk de ziekte nog zelf doorgemaakt, en zijn dus vrijwel volledig immuun.
    • Ook tijdens latere uitbraken hebben veel ongevaccineerden de ziekte doorgemaakt.
    • De effectiviteit van veel vaccins is lager dan 100% (primair vaccinfalen), en immuniteit kan afnemen in de loop van de tijd (secundair vaccinfalen).
    • Voor sommige infecties wordt immuniteit met een serie vaccinaties opgebouwd.

– De hoogte van de vaccinatiegraad verschilt met de methode van meten. Het RIVM noemt twee methoden:

    • Methode 1: het meten van de vaccinatiegraad van een geboortecohort op een vast moment (stippellijn figuur 3).
    • Methode 2: het meten van de actuele vaccinatiegraad van een geboortecohort (vaste lijn figuur 3).

De lagere waarden van methode 1 (stippellijn figuur 3) worden gepubliceerd door het RIVM.

Figuur 3: voor elk geboortecohort de BMR-1-vaccinatiegraad op 2 juni 2019 (uit vaccinatieregistratie Praeventis), en zoals oorspronkelijk gerapporteerd in de RVP-jaarverslagen

…”De vuistregel voor de berekening van de kritische vaccinatiegraad veronderstelt dat gevaccineerden en ongevaccineerden in gelijke mate contact met elkaar hebben, en de berekende waarde moet worden aangepast als veel ongevaccineerden meer onderling contact hebben.”…

Figuur 1: de kans op infectie van een ongevaccineerde in relatie tot de vaccinatiegraad, als er mazelen wordt geïntroduceerd in een groep van 100.000, 1000, of 30 mensen.
Gemiddeldes van 10000 simulaties per vaccinatiegraad (75%, 76%, …, 98%, 99%), met R0 = 20 (benadering voor mazelen), elke simulatie beginnend met één geïnfecteerde, alle overige personen immuun met kans overeenkomstig de vaccinatiegraad, en elke geïnfecteerde even besmettelijk.
Opmerkingen van Onderzoekvaccins

Uit figuur 1 blijkt dat de kritische vaccinatiegraad, zeker bij kleine groepen zoals in een kinderdagverblijf, geen garantie is voor groepsbescherming. Verder roept de relatie tussen groepsgrootte en groepsbescherming vragen op. Van welke data wordt gebruik gemaakt? Hoe wordt de berekening aangepast als er sprake is van veel contacten tussen ongevaccineerden? Hoe bepaalt het RIVM die contacten? 
Verder is het vaststellen van de vaccinatiegraad omgeven door onzekerheden zoals:

    • omvang en de spreiding van niet gevaccineerden die wel immuun zijn, de clustering van ongevaccineerden en de mate waarin er contacten zijn met mensen die niet immuun zijn;
    • de gemeten vaccinatiegraad die wordt gepubliceerd door het RIVM is lager dan de actuele vaccinatiegraad (zie figuur 3);
    • het is niet duidelijk hoe zeker de grenzen zijn van het basisreproductiegetal.

De Tweede Kamer wil vaccineren verplichten bij kinderdagverblijven als de vaccinatiegraad te laag wordt. De onzekerheden rond het vaststellen van de waarde van de vaccinatiegraad maakt deze indicator ongeschikt om te bepalen of en wanneer het verplicht vaccineren moet worden ingevoerd bij de kinderdagverblijven.

Het RIVM zal het daar niet mee eens zijn. Die vindt dat koste wat kost alles gedaan moet worden om de ziektelast te verminderen. Niet alleen voor Nederland maar ook als bijdrage aan mondiale doestellingen van het uitbannen van ziekten. Het is de vraag wat de waarde is van de inspanningen om de vaccinatiegraad een paar procentpunten te laten stijgen, zonder dat dit effect heeft op de groepsimmuniteit.

RIVM: De vaccinatiegraad op school of kinderdagverblijf

    • Een scherpe groepsbeschermingsgrens voor kleine populaties is er niet. Het concept van de kritische vaccinatiegraad veronderstelt één grote, goed gemengde populatie. Het percentage immune mensen in de omgeving van het kind is belangrijker dan de landelijke vaccinatiegraad.

    • Kinderen onder 14 maanden hebben nog geen BMR-vaccinatie gehad. Daardoor is de vaccinatiegraad op alle kinderdagverblijven aanzienlijk lager dan de landelijke vaccinatiegraad.

    • Het risico op besmetting tijdens een mazelenuitbraak of vanuit het buitenland wordt vooral gevormd door de contacten van de kinderen met niet-gevaccineerde personen buiten het kinderdagverblijf.
Opmerkingen van Onderzoekvaccins

Het verplicht vaccineren bij kinderdagverblijven is volgens het RIVM van belang omdat daarmee het percentage immune mensen in de omgeving van het kind stijgt.
Dat effect is beperkt: 

    • De clustering van ongevaccineerde kinderen op het kinderdagverblijf vergroot het risico op een uitbraak.
    • Er is geen invloed op de contacten met niet-immune mensen buiten het kinderdagverblijf en uit het buitenland.

Zo meldde het RIVM [2] dat in Nederland van 1 januari tot 24 maart 2019, 12 patiënten met mazelen zijn gemeld in de leeftijd 9-45 jaar waarvan de meeste patiënten in het buitenland besmet zijn geraakt. Opvallend daarbij was dat de helft van die patiënten gevaccineerd was.

[2] Bron: RIVM 2019-04 infectieziekten bulletin – gesignaleerd wk1 t/m wk12 2019

In de communicatie over de verplichte vaccinatie wordt gewezen op de bescherming van de ongevaccineerden. Blijft in de communicatie het beperkte effect van die verplichting achterwege dan is er sprake van enige misleiding naar de ouders en het personeel toe.

RIVM: Overzicht kritische vaccinatiegraad voor eliminatie

Infectieziekte Vaccinatiegraad in 2018[3] Kritische vaccinatiegraad voor eliminatie
Difterie 92,4% (lft 2 jaar) 80-86%
Kinkhoest  92,4% (lft 2 jaar) n.v.t.
Tetanus  92,4% (lft 2 jaar) n.v.t.
Polio  92,4% (lft 2 jaar) 50-75%
H. influenzae b 93,1% n.v.t.
Hepatitis B 92,0% 33-75%
Pneumokokken 92,6% 0-80%
Bof 92,9% (lft 2 jaar) 75-93%
Mazelen 92,9% (lft 2 jaar) 92-96%
Rodehond 92,9% (lft 2 jaar) 75-88%
Meningokokken 92,6% n.v.t.
Humaan papillomavirus (HPV) 45,5% (meisjes)

50-80%
(meisjes én jongens)
90-95%
(alleen meisjes)

Lft 2 jaar is geboortecohort 2016
[3] Van Lier, E.A., et al., Vaccinatiegraad en jaarverslag Rijksvaccinatieprogramma 2018, in RIVM rapport. 2019, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu: Bilthoven.

Opmerking van Onderzoekvaccins

Van de 12 infectieziekten zit alleen HPV onder kritische vaccinatiegraad voor eliminatie.  Mazelen zit er tegen aan. Door het HPV aan jongens en meisjes te verstrekken komt de huidige vaccinatiegraad al dicht tegen de kritische vaccinatiegraad aan. Bij de overige infectieziekte ligt de vaccinatiegraad steeds boven de aangegeven ondergrens.

Het wetsvoorstel (35049) van de heer Raemakers is op 10 oktober 2019 aangevuld met een amendement (nr 11) dat toegang tot kinderdagverblijven koppelt aan verplichte deelname aan het rijksvaccinatieprogramma als de vaccinatiegraad onder een nog vast te stellen grens komt. In het amendement wordt niet toegelicht waarom is gekozen voor een generieke verplichting. Op basis van de cijfers van het RIVM lijkt daar geen reden toe. Op HPV en mazelen na ligt de vaccinatiegraad bij de overige infectieziekten ruim boven de ondergrens van de kritische vaccinatiegraad.

De conclusie van het RIVM

    • De kritische vaccinatiegraad is een streefcijfer voor het Rijksvaccinatieprogramma.

    • Volgens het RIVM zijn bij de huidige vaccinatiegraad uitbraken van bof, mazelen en rodehond in de streng gereformeerde en antroposofische gemeenschappen te verwachten.

    • Zolang mazelen wereldwijd niet uitgeroeid is blijft er in Nederland ook introductie en verspreiding van mazelen in de kinderopvang mogelijk.

    • Er is geen wetenschappelijke basis voor een harde ondergrens aan de landelijke vaccinatiegraad vanwege clustering van ongevaccineerden.

    • Er is geen wetenschappelijke basis voor een harde ondergrens aan de lokale vaccinatiegraad vanwege de kleine aantallen personen.
Opmerking van Onderzoekvaccins

Het RIVM verwacht uitbraken bij streng gereformeerde en antroposofische gemeenschappen. Hier geen woord over uitbraken in kinderdagverblijven. Terwijl recentelijke uitbraken zijn aangegrepen om de verplichte vaccinatie onder het personeel bij kinderdagverblijven er door te drukken.

Je zou toch ook kunnen zeggen dat maatregelen bij kinderdagverblijven minder noodzakelijk zijn dan nu wordt uitgedragen omdat het RIVM daar geen uitbraken verwacht.

De aanbevelingen van het RIVM

    • Het RIVM beveelt aan af te stappen van het concept van een wetenschappelijk onderbouwde ondergrens voor de vaccinatiegraad.
      Neem met een lichtere toetsing genoegen. Voor alle infectieziekten is het mogelijk om op basis van wetenschappelijke informatie en politieke inbreng, streefdoelen op te stellen.

    • Het verminderen van de ziektelast is van belang. Daarmee leveren we tegelijk onze bijdrage aan het streven om wereldwijd de ziekte uit te roeien. Dit geldt met name voor mazelen, rodehond, polio en hepatitis B.

    • Het niet halen van de benodigde vaccinatiegraad (streefdoel) is daarom bij deze ziekten al een reden voor aanvullende maatregelen.
Opmerkingen van Onderzoekvaccins

Met hun aanbevelingen geeft het RIVM aan hoe ondanks de beperkingen en onzekerheden die zijn aangedragen toch doorgepakt kan worden op de ingeslagen weg.

Met de bevindingen van het RIVM in deze notie kan het roer 180 graden worden omgegooid. Hoe opmerkelijk is dan deze reactie van RIVM.

Het is wel verklaarbaar als het beperken van de ziektelast slechts een argument is voor het onderliggende motief om de kosten voor de volksgezondheid te beheersen. Uitbraken brengen grote uitgaven met zich mee.

Nawoord Onderzoekvaccins

Streefwaarde

Het idee is dat er bij een vaccinatiegrens van 95% groepsbescherming ontstaat. Dit concept van groepsbescherming werkt echter alleen als er sprake is van een goed gemengde populatie van voldoende grootte. In Nederland is geen sprake van een goed gemengde populatie. Onze samenleving is opgebouwd uit kleinere sociale eenheden (school, werk, kinderopvang, thuis) waartussen de mensen zich verplaatsen. In Nederland kan er dus geen sprake zijn van groepsbescherming.

Van toetsing naar motivering

Het RIVM motiveert het nastreven van de 95%-vaccinatiegrens door aan te geven dat het de ziektelast vermindert en een bijdrage levert aan het elimineren van gevaarlijke ziekten. Die doelen zijn voor het RIVM zo belangrijk dat alles gedaan moet worden om die streefwaarde tot uitgangspunt van het beleid te nemen. Zakt de vaccinatiewaarde door de ondergrens van de streefwaarde dan adviseert het RIVM om aanvullende maatregelen met lichtere toetsing te motiveren als er geen wetenschappelijk onderzoek voor handen is. Dit is een hellend vlak. De robuustheid van onderzoek wordt in geruild voor ideeën en redeneringen.

Dalende vaccinatiegraad geen robuuste trigger

De dalende vaccinatiegraad wordt als zorgelijk ervaren. Uit de notitie van het RIVM blijkt dat het meten van de vaccinatiegraad een aantal onzekerheden bevat. Verder ligt de gepubliceerde vaccinatiegraad bijna 2 procentpunten onder de actuele vaccinatiegraad. De vraag is dus of een dalende vaccinatiegraad wel de juiste trigger is om te bepalen wanneer verplichte vaccinatie op de kinderdagverblijven moet worden ingevoerd.

10 van de 12 infectieziekten ruim boven kritische vaccinatiegraad

Op basis van de cijfers van het RIVM lijkt er geen enkele reden om de toegang tot kinderdagverblijven te koppelen aan verplichte deelname aan het gehele rijksvaccinatieprogramma. Op HPV en mazelen na ligt de vaccinatiegraad bij de overige infectieziekten ruim boven de ondergrens van de kritische vaccinatiegraad.

Concept groepsbescherming n.v.t op kinderdagverblijven

Het RIVM concludeert het volgende:
– Het concept van de groepsbescherming gaat niet op voor de Nederlandse samenleving omdat er geen sprake is van homogene verdeling van niet-gevaccineerden.
– Het concept van de groepsbescherming gaat niet op voor kinderdagverblijven omdat het concept alleen op grote groepen van toepassing is.
Het argument dat de vaccinatiegraad omhoog moet om groepsimmuniteit te bereiken wordt dus door het RIVM zelf naar het land der fabelen verwezen.

Effectiviteit

Je kan je dus afvragen wat de waarde is van de inspanningen om de vaccinatiegraad een paar procentpunten te laten stijgen, zonder dat dit effect heeft op de groepsimmuniteit. Bij een 95%-vaccinatiegraad voldoen we nog steeds niet aan de voorwaarden van een goed gemengde populatie voor groepsimmuniteit.

Vaccineren budgettair instrument

Uitbraken brengen grote uitgaven met zich mee. Dat zijn dan wel weer grote tegenvallers op de begroting. Als vaccineren effectief is bij de kostenbeheersing dan is dat een interessant budgettair instrument. Het is niet voor niets dat de Gezondheidsraad bij nieuwe vaccins let op de kosteneffectiviteit. Als de vaccins te duur dan zijn blijkt de gezondheid toch minder zwaar te wegen.

In dat budgettaire perspectief is het verklaarbaar dat de bewindslieden en de Tweede kamer geen aandacht willen hebben voor de verborgen kosten. Zo weten we niet wat de stoffen die in de vaccins zitten nog meer doen dan antistoffen aanmaken. We weten dus ook niet of er sluipmoordenaars tussen die stoffen zitten en welke kosten daarmee in de toekomst zijn gemoeid. De ambtenaren van Staatssecretaris maar ook de leden van de vaste Kamercommissie van VWS willen dit niet weten. Kennelijk geldt voor hen: die dan leeft die dan zorgt?

Geloofwaardig

Hoe geloofwaardig is een Kamerlid die praat over de veiligheid voor de allerkleinsten, maar het ontbreken van veiligheidsonderzoek naar de stoffen in vaccins probleemloos accepteert?